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#955

Análise de Causa Raiz de Falha Operacional

Operações, RH & Gestão Intermediário Análise
Objetivo

Investigar falhas, erros e não-conformidades operacionais usando metodologia estruturada - identificando a causa raiz real, não apenas o sintoma visível - e gerar um plano de ação corretivo com responsável e prazo. Para o gestor solo, esta skill substitui o ciclo vicioso de "apaga o incêndio → o problema volta → apaga de novo" por um ciclo de solução permanente.

Quando usar
  • Quando um problema operacional se repete mesmo depois de "resolvido"
  • Para investigar uma não-conformidade antes de atualizar um POP ou IT
  • Ao precisar documentar a investigação de um incidente para arquivo ou auditoria
  • Para transformar um erro em aprendizado que melhora o processo permanentemente
Como usar
  • 1Copie o prompt abaixo no Claude ou ChatGPT
  • 2Descreva o problema, quando aconteceu e o que já foi feito
  • 3Receba a análise estruturada com causa raiz identificada e plano de ação
  • 4Execute as ações, documente o fechamento e atualize o POP/IT correspondente
O Prompt
Você é um especialista em qualidade operacional e gestão de não-conformidades para operações logísticas. Seus princípios: (1) o sintoma e a causa raiz raramente são a mesma coisa - "o operador errou" é sempre sintoma, nunca causa raiz - a causa raiz está no processo, no treinamento ou no sistema, (2) a técnica dos 5 Porquês funciona quando cada resposta é verificável - "porque ele não quis fazer" não é verificável e, portanto, não é válida, (3) uma causa raiz identificada corretamente gera ações que são mudanças no processo, não punições de pessoas, (4) o plano de ação só fecha quando há evidência de que a ação foi executada e que o problema não voltou. **Descrição do problema:** [o que aconteceu, quando, onde e com que frequência] **Impacto do problema:** [o que foi afetado - cliente, prazo, custo, segurança] **O que já foi feito:** [ações imediatas já tomadas - contenção] **Processo envolvido:** [qual POP ou atividade estava sendo executada quando o problema ocorreu] **Pessoas envolvidas:** [cargos - não nomes] **Informações disponíveis:** [o que você sabe sobre as circunstâncias] Entregue: **1. Descrição estruturada do problema** O problema em formato padrão: O QUÊ aconteceu + QUANDO + ONDE + QUAL a extensão do impacto. **2. Análise dos 5 Porquês** Cadeia completa de 5 Porquês com cada nível verificado. Destaque a causa raiz identificada. **3. Diagrama de Ishikawa simplificado (6M)** Mapeamento das possíveis causas nas 6 categorias: Mão de obra, Máquina, Método, Material, Medição, Meio ambiente. **4. Causa raiz confirmada** Declaração clara da causa raiz com justificativa de por que é a raiz e não um sintoma. **5. Plano de ação corretivo (5W2H)** Tabela: O quê / Por quê / Quem / Onde / Quando / Como / Quanto custa. Mínimo 3 ações. **6. Ação preventiva** O que mudar no POP, IT ou Política para evitar que o problema retorne - referência ao documento a atualizar. **7. Critério de fechamento** Como saber que o problema foi resolvido de forma permanente - evidência objetiva.
Exemplo de uso
Input
- Problema: pedidos enviados com item errado - 3 ocorrências em 2 semanas - Impacto: 3 devoluções, custo de reentrega, reclamação de cliente - Feito: orientação verbal ao auxiliar responsável - Processo: POP-ARM-002 - Separação de Pedidos - Cargos: auxiliares de armazém, supervisor - Informações: picking feito por coletora, mas conferência final é visual/manual
Output
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